Patiënt worden

Onze praktijk staat open voor nieuwe patiënten.

U kunt zich online inschrijven door het onderstaande inschrijfformulier en de gezondheidsvragenlijst in te vullen.

Op het moment dat al uw gegevens bij ons verwerkt zijn, nemen wij contact met u op voor het maken van een afspraak.

Indien gewenst kunt u aan de receptie een inschrijfformulier en en een gezondheidsvragenlijst ophalen.

Tijdens het eerste bezoek dient u een geldig legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs, identiteitskaart) mee te nemen.

Graag willen wij u erop wijzen dat u pas officieel patiënt bij ons bent, wanneer u ook daadwerkelijk voor controle bent geweest.

Onze praktijk is rolstoeltoegankelijk en er is ook gratis parkeergelegenheid.

NB: voor ieder gezinslid moet het formulier apart worden ingevuld!

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord